入校お申し込み[他車種合宿コース]

フォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
※フォームを送信後、受け付け完了の自動返信メールが届けば、入校お申し込み受け付け完了です。
※自動返信メールが届かない場合は、その旨をメールまたは、お電話(TEL 0858-26-1151)でお知らせください。
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入校時に必要な書類はこちらをご確認ください。
※お申し込みの前に入校規約を必ずお読みください。
※ 合宿コースについて、鳥取県内に在住または住民票・実家のある方のお申し込みは受け付けておりません。
*は必須項目です。

お客様情報




入校希望日*

※他車種でご入校される方は入校可能期間、既定の入校日がございますので必ずお問い合わせください。
※入校可能期間以外でお申込みされた場合はご入校をお断りする事がございますので、予めご了承ください。
お名前 *
ふりがな *
生年月日 *
年齢 *

[注意] お申込み時の年齢を入力してください。
修了検定のときに満18歳になっていること。
※修了検定日(仮免許)は入校日から7~9日目が目安です。
性別 *
外国籍の方
職業 *

運転経験 *
所持免許 *
郵便番号 *
都道府県 *
市区町村 *
番地以降 *
[注意] マンション名、アパート名もあれば記入してください。
携帯番号 *
携帯をお持ちでない方は自宅番号
E-Mail *
[注意] chuoauto.jpから届くメールをドメイン指定で受信許可として頂きますようお願いします。
「@qq.com」と「@163.com」のアドレス以外でお申し込みください。
免許証交付
免許証有効期限



希望情報


取得希望免許 *
ご希望の車種をご選択ください[複数可]
グループ入校
ご友人等と2名以上で入校、または宿舎同室を希望される方は、その方の氏名をご記入ください。
※普通車+普通自動二輪車の同時教習の方のみご記入ください。




教習料金の
支払い方法
※ローンをご希望の方は、入校希望日の2週間前までに、あらかじめ当校へ直接ご連絡ください。
※下記以外の支払い方法を希望される方は、当校までご連絡ください。






保護者の同意
[※重要] 未成年者の場合は、事前に保護者の同意が必要です。
緊急連絡先

※本人以外の電話番号
入校方法 *
希望乗車地をお知らせください。
お車でご入校される場合はその他をご選択ください。

入校希望日に高速バスが運休している場合、他の乗車地に変更をお願いすることがあることを予めご了承下さい。
関西地区





中部地区
※名古屋駅から新大阪駅まで新幹線。新大阪駅で9:20発の高速バスに乗換えとなります。
中国地区
九州地区


その他府県
※お車でお越しの方は車種・ナンバーをご記入ください。



アンケート

当校をお知りになったきっかけは?
当校をお知りになったきっかけが「知人・友人・当校卒業生等の紹介」であればご記入ください。
紹介者のお名前
当校卒業年月日
紹介者の住所

その他

確認等を要する際の連絡方法 *
連絡希望時間
9:30~17:00(日曜除く) 電話連絡の方のみ

その他ご意見・お問い合わせ
個人情報保護方針※必ずお読みください。クリックで開閉します。


入校規約」をご覧いただき同意をされてからお申し込み下さい。





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